我國保險法第116條關於人壽保險復效的規定，已經於96年修法加入“危險篩選權”的規定，復效時的“告知義務”於法理上不合，而由“可保證明”取代，不過該條文修正後變得復雜許多，可供出題的材料極多，建議同學仔細歸納分析。
以下為修法前的命題，研讀後可以對新法修正背景有更深入理解。
00大學 財務金融系 00學年第一學期期中考考題及注意事項
教師：鄭安峰
依時俱進的現代保險法律
期中考個案研討習題---契約中止期間發生重大疾病，申請複效是否賠付？
請問
1. 本個案與告知義務的關係如何？
2. 本個案與逆選擇的關係如何？
3. 本個案賠付或不賠付的理由如何？
個案情況：
2005年5月１９日，陳某以自己為被保險人向保險公司投保重大疾病險，保險金額２．５萬元，附加住院醫療險，保費採取分期支付的方法。陳某支付了首期保險費後，超過規定的寬限期仍未支付第二期保險費，導致契約效力的中止。
2005年９月１５日，陳某到醫院做超音波檢查，證實其卵巢多囊結構；９月２８日，陳某提出複效申請，保險公司告知其如無特殊情況，並繳納所欠重疾保費１８５元，附加醫療險保費２４０元，即可複效；１０月５日，陳某因“多囊卵巢症”住院進行手術。出院後，陳某向保險公司提出索賠。
分析：
該案例是一個典型的先發現疾病，然後再申請複效的“逆選擇”例證。
在這種情況下，如果保險公司承擔了保險責任，就必然蒙受要保人“逆選擇”的後果；如果保險公司拒賠，依據是什麼?在複效期間，要保人提出複效申請，是否仍需要承擔告知義務，我國法律沒有明確的規定。如果以違反告知義務為由拒賠，則缺乏法律的明確規定予以支持。這使保險公司處於一種兩難的境地。
根據保險國際慣例，中止保險契約複效期間，均要求要保人承擔告知義務，有些國家或地區並將其法律化。如根據美國的判例：要保人申請複效時，必須出具令保險人滿意的可保證明。而且大多數法院認為，可保性是比“健康狀況良好”更廣泛的一個用語，它不僅包括被保險人的身體健康狀況，還包括諸如生活習慣、職業、其他保險、財務狀況等因素，就如同保險人在簽發新保單時要考慮的因素一樣。
我國法律未要求要保人在複效期間承擔告知義務，顯然是立法上的一個漏洞，理應補足。原因在於：
第一，保險人對風險重新進行評價的需要。保險契約承保的風險，其程度是在保險契約成立時確定的，正是根據這種程度，才明確了雙方當事人的權利和義務。如果風險發生變化，契約成立時確立的當事人的權利和義務也應當隨之發生變化，否則就會出現不公平的結果。
從地位的平等性和權利的對等性而言，法律應該賦予保險人對風險進行重新評價的權利。保險契約效力的中止是由於要保人欠繳保險費造成的，是否願意複效完全取決於要保人的自願。願意複效的，先由要保人向保險人提出申請，然後，由保險人與要保人雙方重新協商。在協商過程中，應當允許保險人重新對風險進行評估。
另一方面，由於風險的不確定性以及保險契約的射性特徵，在契約效力中止期間，風險的狀況是否發生變化，也需要保險人重新對其進行評估。根據保險實務中積累的經驗，在複效期間的風險評估比契約訂立時的風險評估更為重要。雖然現代科技比較發達，而且以後也會越來越發達，保險人可以利用高科技技術進行檢測，但是，就像醫生看病不能僅僅依賴醫療器械的檢測而必須與病人的陳述結合一樣，保險人對風險的重新評估依然需要要保人的如實告知，尤其是在人壽保險中。更何況許多疾病並非通過一般的體檢就可查出。
第二，要保人“逆選擇”的普遍存在。要保人未按時繳納當期保險費的原因是多種多樣的，就要保人的主觀狀態而言，可能出於故意或非故意。對於出於非故意的失效保單在短期內申請複效，一般逆選擇的機會極小。但是，保險契約的失效是因要保人的故意所為，還是非故意所為，在實務中很難區分，而且似乎也沒有區分的必要，因其與將來是否申請複效，以及複效是否基於逆選擇，好像沒有必然的聯繫。根據各國保險經營中積累的經驗顯示，在保險契約效力中止期間，那些仍具可保條件的被保險人一般不易於申請保單複效，反而是那些不可保的被保險人更傾向于申請複效。就像本案中的陳某，正是在契約中止期間檢查得知自己身體健康狀況的變化，才選擇使失效的契約複效。如果不要求要保人在這一期間承擔告知義務，就會給要保人“逆選擇”以可乘之機。
綜上所述，中止保險契約申請複效期間，要保人仍應承擔告知義務。《保險法》在規定要保人的告知義務時，除了保險契約訂立期間當然承擔告知義務外，還應當增加“復效”期間的告知義務，以滿足保險人重新評估風險的需要，防止和減少要保人的“逆選擇”，最終更好地保護保險人和所有要保人、被保險人及受益人的利益。
就此案例而言，陳某提出的索賠違反了保險的基本原理——必須承保未知風險，故保險公司應拒賠。……….2005年的答案2009年還適用否？！
沒有留言:
張貼留言